LIGAMENTOPLASTIE DU LCA: INTERET DE L’ELECTROSTIMULATION DANS LA REEDUCATION

La lésion du ligament croisé antérieur (LCA) représente un des accidents sportifs les plus fréquent.

Le ski, le football ou le rugby font partie de ces sports à risque mais la rupture du LCA n’arrive pas qu’aux sportifs, elle touche aussi les sédentaires dans leurs activités quotidiennes. Quel que soit le mécanisme, le diagnostic devra être clairement posé afin de déterminer le traitement à suivre. Malheureusement, dans bien des cas, le diagnostic est tardif occasionnant des lésions irréversibles.

Concernant l’imagerie, la radiographie est systématique pour écarter toutes lésions osseuses l’IRM quant à elle, n’est pas obligatoire si le bilan clinique est clair (test de Lachman positif). Le traitement sera différent selon l’âge et le niveau sportif du blessé, l’intervention chirurgicale (ligamentoplastie) sera réservée plutôt aux personnes jeunes et sportives.

Intégrée dans la rééducation, l’électrostimulation musculaire (ESNM) de la cuisse opérée améliorera la trophicité, la force et sera un atout déterminant dans la stabilité ultérieure du genou.


ANATOMIE FONCTIONNELLE

L’articulation du genou est constituée de trois os : l’extrémité inférieure du fémur, la partie supérieure du tibia et la patella. Cette liaison osseuse entre les condyles fémoraux et le plateau tibial est peu congruente ce qui génère une instabilité mécanique. Pour y remédier, le genou dispose d’un puissant complexe ligamentaire et de deux ménisques médial et latéral dont leur rôle est d’améliorer la stabilité en agissant comme amortisseurs et répartiteurs de pression.

Les ligaments au nombre de 4 se divisent en 2 groupes les ligaments latéraux (LLI et LLE) et le pivot central composé par les 2 ligaments croisés antérieur et postérieur (LCP).  

Le LCA a pour origine la partie antérieure du plateau tibial et se dirige en haut et latéralement pour se terminer sur la partie postérieure de la face axiale du condyle latéral.

Le LCP part de la partie postérieure du plateau tibial se dirige vers le haut et l’interne pour se terminer sur la partie antérieure de la face axiale du condyle médial.

Le LLE a pour origine la face latérale du condyle latéral et se termine sur la tête de la fibula.

Le LLI a pour origine la face médiale du condyle médial, se dirige en bas et se termine sur la métaphyse interne supérieure du tibia.

Dans ce rappel anatomique, ne pas oublier l’appareil extenseur composé de la patella et de ces deux tendons quadricipital et patellaire. La position antérieure de la patella permet d’augmenter le bras de levier de cet appareil extenseur et de faciliter le travail du quadriceps muscle très important dans la rééducation.

A noter que l’articulation entre la tête de la fibula et l’extrémité supérieure du tibia n’est pas considérée comme faisant partie du genou.

PHYSIOPATHOLOGIE

Ce qui nous intéresse dans cet article, c’est la lésion du LCA.

On retrouve plusieurs mécanismes lésionnels dans la traumatologie ligamentaire du LCA dont le classique mouvement forcé en valgus, flexion et rotation externe (ski). La rotation interne proche de l’extension, lors d’une mauvaise réception (volley) est à l’origine souvent de rupture isolée du LCA. L’hyperextension (shoot sans ballon) peut également entrainer la déchirure de ce ligament.

Dans la classification, l’entorse d’un des ligaments du pivot central est grave, elle peut être isolée ou non.

Dans ce dernier cas, on parle de :

  • Triade antéro-interne associée au LLI et lésion du ménisque médial
  • Triade antéro-externe associée au LLE et lésion du ménisque latéral
  • Pentade quand elle est associée au LCP.

LIGAMENTOPLASTIE

Il existe deux techniques d’intervention chirurgicale, le KENNETH JONES et le DIDT.

  1. La technique de Kenneth Jones utilise le prélèvement du 1/3 médian du tendon patellaire et une pastille osseuse tibiale.
  2. Le DIDT prélève les tendons du droit interne et du semi-tendineux, chacun des tendons est replié en deux.

L’opération est peu invasive car elle se fait sous-arthroscopie pour les deux techniques après préparation du transplant. L’hospitalisation se fait de plus en plus en ambulatoire avec un appui autorisé à 3 jours sous couvert d’une attelle de genou post-opératoire et de cannes anglaises. La rééducation débutera dès la sortie de clinique.

PROTOCOLE ELECTROSTIMULATION

Ce qui nous intéresse aujourd’hui, c’est d’intégrer un programme de d’ElectroStimulation Neuro-Musculaire (ESNM) au cours des différentes phases de rééducation qui suivent l’intervention chirurgicale. Il convient de préciser que ce protocole ne peut se substituer aux techniques de kinésithérapie à visées antalgiques, articulaires et musculaires. Nous utiliserons un appareil CHATTANOOGA® doté du programme LCA que nous expliquerons plus loin.

Semaines 1-2
Un des objectifs en post-opératoire immédiat, c’est de récupérer les amplitudes articulaires en particulier l’extension, ce qui évitera la complication fibreuse au pied du transplant qui est souvent la cause d’une perte d’amplitude dans les semaines qui suivent l’opération.  (Syndrome du cyclope).

Le patient en position semi-assise, coussin sous genou proche de l’extension pourra travailler en volontaire associé à une stimulation du quadriceps (J+5).  On utilisera le programme lésion musculaire qui présente une pente d’installation douce de la contraction ce qui évitera toute agression musculaire et tendineuse. Le but sera d’accompagner le patient dans sa récupération d’amplitude, levé de sidération si nécessaire, amélioration de la trophicité musculaire, les intensités seront modérées, on respectera la règle de la non-douleur. Cette stimulation douce et précoce familiarisera le patient avec l’ESNM.


Le montage sera classique pour le Q, c’est-à-dire une électrode positive sur le point moteur du vaste médial, une électrode positive sur le point moteur du vaste latéral et une grande électrode sur la partie 1/3 sup du quadriceps pour y fixer les deux électrodes négatives. Ce traitement est quotidien et s’intègre dans la séance de kiné.

Semaines 3-4
C’est le retour progressif de l’appui sans cannes et la période d’ablation de l’attelle. Le but de cette phase est d’obtenir le verrouillage complet du genou, de débuter le travail proprioceptif en chaine fermée en respectant les règles d’usage et de commencer le travail musculaire en co-contraction Quadriceps (Q) et Ischios-Jambiers (IJB). La récupération des amplitudes articulaires se poursuit.

Nous allons pouvoir au sein de la rééducation intégrer le programme d’ESNM LCA dont sa particularité est de travailler les IJB et le Q en co-contraction. Le cycle démarre par la contraction des IJB puis 2’’ après arrive la contraction du Q. Ce décalage permet le maintien tibial et évite le tiroir antérieur. Autre sécurité, on ne peut monter les intensités du Q seul. La fréquence de stimulation étant de 40Hz, on cible plutôt la fibre lente.

Les séances pourront être faites quotidiennement. Afin de familiariser le patient à l’électrostimulation, les 1ères séances sont faites en position assise pieds à plat au sol, le degré de flexion variable en fonction de la récupération. Ces séances pourront être effectuées en marge de séances de rééducation. Simple travail électro-induit pour commencer, apprentissage du rythme des cycles et de l’utilisation de la machine. Obtenir une augmentation progressive des intensités mais toujours garder à l’esprit qu’il ne faut pas enfreindre les règles de la « ligamentisation » du greffon.

Le montage sera décrit plus loin.
Semaines 5-6A ce stade, le patient a déjà un appui total, le travail en chaîne fermée debout couplé avec l’ESNM peut commencer mais dépendant de la récupération articulaire de la flexion. Le travail symétrique en bipodal n’engendre pas assez de contrainte pour risquer la rupture du greffon. L’ancrage est solide.
On peut clairement envisager l’exercice de mini-squat associé à l’appareil CHATTANOOGA®. Le travail surimposé (travail volontaire associé) permet un recrutement spatial plus important, une amélioration de la commande nerveuse, un gain de force supplémentaire (Colson 2000) ainsi qu’une amélioration du confort du patient.

Exemple de travail: on demande au patient debout de maintenir une flexion à 30° pendant le cycle de contraction. De répéter cet exercice plusieurs fois mais en tenant compte au début de la fatigue et aussi de la douleur.  Il semble inutile de vouloir faire un programme dans sa totalité au départ, l’alternance avec la position assise est conseillée. Le but :  donner confiance au patient afin par la suite d’augmenter les intensités et de développer une charge de travail plus importante. Le programme sera fait quotidiennement.

Exemple d’exercice : tenir la flexion 30° sur une contraction, 5 fois de suite puis s’asseoir laisser passer 5 contractions puis reprendre l’exercice. Le nombre des répétitions dépend de la fatigabilité du patient.

Semaines 7 

au 

4ème
mois
C’est le début de la reprise d’activités douces comme le vélo sans résistance.
A ce stade, on peut travailler en position debout sur des amplitudes plus importantes. Le travail unipodal est permis. L’objectif étant d’augmenter fortement les intensités afin de recruter un maximum de fibres musculaires. On utilise toujours le programme LCA dans le début de période.

Exemple d’exercice : Passage de la position assise à debout puis retour assis pendant la phase de contraction. Ce travail combinant concentrique et excentrique améliore indéniablement les qualités motrices des muscles.
Faire des séries de 5 assis-debout-assis puis s’asseoir laisser passer 5 contractions et reprendre. Augmenter à ce stade les séries et les répétitions au fur et à mesure. Ceci est fonction du patient (âge, sport, etc.) et de sa motivation.

Le travail de proprioception durant cette période devient primordial, on peut ajouter à l’exercice précédent un appui sur plateau. Le patient essaie de tenir la position pendant les stimulations électro-induites.
A partir de 2 mois, les séances de kiné sont de plus en plus fonctionnelles et dynamiques : déplacements latéraux, trampoline. L’électrostimulateur CHATTANOOGA® fait partie intégrante de la rééducation, on peut abandonner le programme LCA et débuter le travail de renforcement dont les fréquences de stimulation (65 Hz) cibleront la fibre rapide (fibre de force). A ce stade le patient a besoin de reprendre de la force afin d’envisager sa reprise sportive sereinement. On travaille toujours en chaine fermée. Le montage sera sur le quadriceps seul.

Exemple d’exercice: en appui unipodal, travail excentrique du Q puis debout en phase de repos. La répétition de séries sera fonction du patient, de sa fatigabilité et sa capacité physique à l’effort.

Il est conseillé de poursuivre les séances d’ESNM au moins 3 fois par semaine.

A partir de 4 mois :
Le tendon retrouve sa résistance, c’est le début de la phase de réathlétisation. Le footing est permis. En fonction du sport pratiqué, on pourra commencer les programmes sport en alternance avec la reprise de l’entrainement (endurance, résistance). L’appareil CHATTANOOGA® pourra accompagner le patient jusqu’à son retour sur le terrain (compétition).

L’ESNM n’a d’intérêt que si elle est pratiquée régulièrement au moins deux fois par semaine.

REGLES PRATIQUES

Placement des électrodes programme LCA

Positionner une petite électrode sur chaque point moteur des deux vastes

Positionner une grande électrode au niveau du 1/3 supérieur face antérieure de la cuisse

Faire de même pour les ischio-jambiers.

ATTENTION : le branchement des canaux doit se faire obligatoirement ainsi, les canaux 1 et 2 sur les ischios et les canaux 3 et 4 sur le Q. POURQUOI ? afin de respecter la fragilité du greffon et d’éviter le tiroir antérieur, les canaux 1 et 2 se contractent 2’’ avant les canaux 3 et 4. Pour le wireless, il faut allumer les pods des ischios en premier.

Réglage des intensités

Le but est de monter les intensités au maximum supportable afin de recruter un nombre plus important de fibres musculaires. Restez prudents et progressifs au départ pour familiariser le patient. Un phénomène d’accoutumance s’installe au fil des séances qui permettra d’augmenter plus rapidement par la suite.

Position du patient

Décrite dans le protocole précédent. Assise ou debout selon la phase.

PLUS LOIN AVEC CHATTANOOGA

INTEGRATION DE LA TECHNOLOGIE MUSCLE INTELLIGENCE™

Cette technologie permet de prendre en compte les spécificités de chacun des muscles et d’offrir ainsi une stimulation adaptée à leurs caractéristiques. Cette adaptation, faite à chaque séance, améliore nettement le confort de stimulation et ainsi l’efficacité thérapeutique des différents programmes.

Appareils filaires  Utilisation du capteur Mi-sensor
Wireless Directement intégrée dans les modules
Mi-ScanCette fonction analyse les caractéristiques d’excitabilité du muscle et permet l’ajustement de la largeur d’impulsion optimisant ainsi la stimulation. Elle débute chaque programme de renforcement musculaire.
Mi-ActionC’est un mode de travail durant lequel une contraction volontaire déclenche une stimulation électrique engendrant une contraction électro-induite. Ce mode de fonctionnement requiert de bonnes qualités musculaires. Des muscles insuffisamment performants ou non relâchés peuvent contrarier le déclenchement de la contraction électro-induite.
Cette fonction présente l’avantage d’impliquer le patient activement et volontairement dans son traitement, de rendre la stimulation plus confortable, d’associer la commande motrice cérébrale à la stimulation électro-induite sollicitant ainsi un nombre accru de fibres musculaires. Cette association combinée va favoriser la restauration du schéma corporel et améliorer le contrôle neuro-musculaire.
Comment fonctionne Mi Action ? Après le montage des électrodes, le sélectionner dans les paramètres, la 1ère contraction est automatiquement électro-induite, obtenir de bonnes secousses dans la phase de repos suivant cette 1ère contraction est indispensable pour le bon déroulement de la séance, un signal sonore continu vous avertira du moment idéal pour déclencher la contraction volontaire, si aucune contraction volontaire n’est détectée l’appareil se met en mode pause.
ATTENTION, cette fonction ne peut être appliquée sur le programme LCA, il faudra donc attendre la mise en place du programme de renforcement pour pouvoir l’utiliser (voir protocole).

TECHNOLOGIE SANS FIL WIRELESS

La technologie sans fil présente l’avantage d’une télécommande à distance permettant un contrôle visuel et un champ d’observation plus important du patient. Les exercices dynamiques ne sont pas perturbés par la présence de fils risquant de débrancher les fiches ou de faire tomber l’appareil.

Elle présente d’autres atouts comme :

Touche Trigger On : il s’agît d’un mode de travail durant lequel la contraction par électrostimulation est déclenchée par l’utilisateur et s’arrête ensuite automatiquement à la fin de son temps défini par le programme.

Cette fonction est un atout majeur dans la rééducation active, proprioceptive, corrective. Le praticien décide du moment idéal pour lancer la contraction électro-induite. Travail de posture, travail du geste, travail d’équilibre, la synergie entre praticien et patient devient optimale. Dans la rééducation pour les suites d’une ligamentoplastie, cette fonction vous apportera une aide précieuse.

Signal de synchronisation : cette fonction sonore permet d’avertir l’utilisateur de l’arrivée d’une contraction. Elle trouve son intérêt dans le travail de l’anticipation et rend également plus confortable la stimulation en préparant mentalement le patient.

TRAITEMENTS ASSOCIES

  • Lutte contre l’œdème : protocole RICE post-opératoire immédiat
  • Mobilisations passives : gain d’amplitude
  • Techniques de kinésithérapie fonctionnelle classique et adjuvents
  • TENS en cas de douleur pendant ou après séances

Découvrez en vidéo comment traiter une Ligamentoplastie du LCA avec l’électrothérapie:

La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

Auteur: Thierry SERENARI, Kinésithérapeute du Sport (Versailles) – Kinésithérapeute référent de la Fédération Française d’Escalade

ONDES DE CHOC RADIALES: TRAITEMENT DES TENDINOPATHIES DU TFL

ANATOMIE FONCTIONNELLE

Introduction

Plusieurs dénominations sont employées pour cette tendinopathie fréquente du bord latéral externe du genou :  tendinopathie du Tenseur du Fascia Lata (TFL), syndrome de « l’essuie-glace », syndrome de la bandelette de Maissiat.

Cette pathologie, très fréquente dans le milieu sportif, touche essentiellement les sports de course (demi-fond, trial, triathlon), mais aussi des sports collectifs comme le football, le basket-ball, le handball, etc.

Les causes sont multifactorielles et le diagnostic essentiellement clinique.

Le traitement de ces tendinopathies est essentiellement rééducatif. Les Ondes de Choc Radiales (R-PW) permettent de diminuer plus rapidement les douleurs et d’aborder ainsi la phase de rééducation active et la reprise sportive plus précocement.

Rappels anatomiques (Fig. 1a ; 1b ; Fig. 2)

Le Tenseur du Fascia Lata (TFL) est situé sur la partie latérale de la hanche. Superficiel et sous-cutané, c’est le plus antérieur des muscles de la région glutéale (fessiers). Il recouvre le petit glutéal et la partie antérieure du moyen glutéal. Très fin et peu puissant, le TFL est musculaire dans une petite partie proximale (environ 15 cm) et aponévrotique (tissu fibreux) dans toute sa partie distale.

Muscle stabilisateur du genou, il constitue avec les muscles sartorius et psoas iliaque, le groupe musculaire des fléchisseurs de la hanche.

Origine : Le muscle Tenseur du Fascia Lata naît au bord latéral de la crète iliaque, entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le tubercule de la crète.

Terminaison : Les fibres musculaires du TFL vont se fixer au niveau du tractus ilio-tibial, qui s’étend tout le long de la face latérale de la cuisse pour aller se fixer à l’extrémité supérieure du tibia, au niveau du tubercule infracondylaire.

Trajet : Son corps musculaire est court, il s’arrête au niveau du bas de la fesse. Ses fibres musculaires superficielles rejoignent celles du grand glutéal pour former le deltoïde fessier.

Innervation : Le TFL est innervé par le nerf glutéal supérieur.

Vascularisation : Ce muscle est vascularisé par l’artère circonflexe fémorale antérieure et par une branche de l’artère glutéale supérieure.

Fonction :

  • Le tenseur du fascia lata est fléchisseur, abducteur et rotateur médial de la hanche.
  • Il permet l’extension, la rotation latérale du genou ainsi que son verrouillage en fin d’extension.
  • Très tendineux, il permet le maintien du genou, par exemple lors de la marche, en empêchant une bascule du bassin.
Fig. 2 Anatomie face externe du genou

PHYSIOPATHOLOGIE

Anamnèse

Lors de la marche ou de la course, la répétition de flexion-extension du genou entraîne un déplacement d’avant en arrière de ce tendon du Fascia-Lata, à l’image d’un essuie-glace. A l’apparition du syndrome du TFL, ce balayage entraine une inflammation mécanique du tendon par répétition.

Les facteurs favorisants sont :

  • Le sur-entraînement
  • Un changement de terrain et/ou d’entrainement trop rapide
  • L’utilisation de chaussures pronatrices et/ou trop usées
  • L’entrainement en côte, en descente
  • La course sur une route bombée

Le diagnostic sera essentiellement clinique.

Examen clinique

1/ Interrogatoire : on recherchera les circonstances d’apparition de la douleur

  • Recherche d’éventuels facteurs favorisants
  • Microtraumatismes, hyper-sollicitation
  • Matériel inadapté (chaussures)
  • Modification ou augmentation brutale de l’entrainement
  • Causes iatrogènes
  • Défauts d’hydratation, foyers infectieux dentaires ou ORL

2/ Clinique :

L’examen clinique recherchera une douleur à la palpation du tractus ilio-tibial à hauteur de l’épicondyle latéral. On retrouve parfois une bursite crépitante.

La douleur apparait de façon progressive et se manifeste à la manière d’un arc douloureux durant la marche ou la course. Une brulure peut également être ressentie.

2 tests cliniques vont permettre de faire le diagnostic d’un syndrome de la bandelette ilio-tibiale:

– Le test de NOBLE : le sportif est allongé sur le dos ; le thérapeute exerce une pression directe de la face externe du condyle fémoral externe, à 3 cm au-dessus de l’interligne articulaire, ce qui déclenche la douleur lors de la mise en extension passive du genou aux alentours de 30° de flexion. Ce test est positif si une douleur vive apparaît.

– Le test de RENNE : C’est un test actif. Le patient est en appui unipodal, on lui demande de réaliser des mouvements de flexion/extension (aux alentours de 30°). Ce test est positif s’il provoque une douleur.

L’examen postural peut retrouver un « genu varum », souvent des pieds creux, une rotation tibiale excessive..

L’examen de la chaussure de sport est indispensable :

  • On cherchera une usure des bords externes des chaussures, évoquant des appuis « supinateurs »
  • Chez le cycliste il faut examiner les chaussures de vélo, la position des cales, la hauteur de selle, etc.

Un bilan fonctionnel peut compléter le diagnostic:

  • Analyse de la course sur tapis roulant
  • Analyse du pédalage sur home-trainer

Des examens complémentaires, peuvent être effectués le cas échéant afin d’éliminer les diagnostics différentiels (méniscopathie latérale; atteinte du LCF; tendinopathie du biceps fémoral; tendinopathie du poplité; arthropathie fémoro-tibiale latérale ; arthropathie tibio-fibulaire proximale; fracture de fatigue du col fibulaire).

Le traitement, avant tout kinésithérapique, sera complété par des Ondes de Choc Radiales (R-PW).

En cas d’échec, il peut être envisagé une consultation chez un chirurgien orthopédiste.

TRAITEMENT ONDES DE CHOC RADIALES

Les Ondes de Chocs Radiales ont largement amélioré les possibilités thérapeutiques et permis une reprise des activités professionnelles, loisirs et sportives plus rapide et dans de meilleures conditions.

Le traitement par R-PW comprend en général 5 à 6 séances espacées de 4 à 7 jours.

Application des R-PW sur une tendinopathie du TFL :

  • Patient en décubitus dorsal, genou lésé en flexion à 90°
  • Repérage palpatoire du tendon du TFL au niveau de la face externe du genou (Fig. 3)
  • D’une main le thérapeute effectue un contre-appui pour maintenir le genou en bonne position. 
  • De l’autre main le thérapeute applique les Ondes de Choc Radiales avec le transducteur adapté (Fig. 4)

Protocole d’application des Ondes de Choc Radiales avec le RPW Lite

Transducteurs utilisésRO40 (ave gel)
Deep Impact 15 mm
PositionPatient en décubitus dorsal, genou lésé en flexion à 90°
Niveau d’énergie RPW Lite2-3 ou 4 en fonction du ressenti et la localisation exacte (insertion, corps du tendon, …)
Nombre de chocs1800 à 2000 chocs
Intervalle entre 2 séances4 à 7 jours
Nombre de séances5 à 6

Compléter systématiquement par une application de R-PW (transducteur D20 S) sur la loge externe de cuisse (Tenseur du Fascia Lata, muscles glutéaux, bande Ilio-Tibiale. (Fig. 5)

Fig. 3 Repérage palpatoire du tendon du TFL
Fig. 4 Application de R-PW sur le tendon du TFL (R040 ou Deep Impact 15 mm)
Fig. 5 Application de P-PW (D20 S) sur la loge externe de la cuisse

TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES

Les Ondes de Chocs Radiales seront utilisées en complément d’autres techniques rééducatives.

Le traitement actuellement proposé dans les tendinopathies du TFL est essentiellement actif. Il comprend : un rééquilibrage musculaire ; un travail sur les chaînes musculaires ; des étirements…et un réentrainement à l’effort.

Avant les R-PW :

  • Normalisations articulaires (rachis ; hanches ; genoux ; chevilles ; pieds).
  • Un rééquilibrage musculaire ;
  • Un travail sur les chaînes musculaires ;
  • Etirements adaptés (bandelette ilio-tibiales ; fessiers ; ischio-jambiers ; chaine ant, adducteurs, etc.)

Après les R-PW :

  • Massages décontracturants des fessiers et de la cuisse.
  • Electrothérapie (courants de capillarisation).
  • En alternance : Massage transverse profond (MTP) / crochetage.

Il peut être également nécessaire de se rapprocher des professionnels concernés pour :

  • Choix du matériel
  • Envisager une consultation podologique
  • Gestion de l’entraînement et/ou de la pratique gestuelle

BIBLIOGRAPHIE

  1. Weckström K, Söderström J. : Radial extracorporeal shockwave therapy compared with manual therapy in runners with iliotibial band syndrome. Musculoskelet Rehabil. 2016;29(1):161-70. doi: 10.3233/BMR-150612.
  2. Baker RL, Fredericson M. : Iliotibial Band Syndrome in Runners: Biomechanical Implications and Exercise Interventions. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016 Feb;27(1):53-77. doi: 10.1016/j.pmr.2015.08.001. Review.
  3.  Baker RL, Fredericson M. Iliotibial Band Syndrome in Runners:Biomechanical Implications and Exercise Interventions. Phys Med Rehabil Clin N Am 2016;27(1):53–77
  4. Fairclough J, Hayashi K, Toumi H et al. Is iliotibial band syndrome really a friction syndrome? J Sci Med Sport 2007;10(2):74–6.
  5. Willis RB. Meniscal injuries in children and adolescents. Op Tech Sports Med 2006;14(3):197–202.

La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.


Auteur: Thierry ALLAIRE, Kinésithérapeute du Sport – MKDE Le Havre

LE PROTOCOLE GREC : QUE FAIRE EN CAS DE BLESSURES?

Pratiquer son activité favorite n’est parfois pas sans risque. On s’amuse, on dépasse ses limites ou tout simplement on se fait bousculer sans faire exprès et patatras, c’est l’entorse!

Elle peut devenir rapidement douloureuse si on n’en prend pas soin le plus tôt possible. Il existe bien évidemment un remède utilisé par les professionnels de santé qui est le protocole GREC.

MAIS QU’ENTEND-ON PAR PROTOCOLE GREC ?

GREC signifie Glace – Repos – Elévation – Compression.

Ce sont en fait les quatre étapes à suivre pour soigner une entorse.

Le protocole GREC (ou RICE an anglais) doit systématiquement
s’appliquer en phase post-traumatique ou post-opératoire
afin de :

  • Réduire la douleur et la survenue d’oedeme
  • Réduire l’activité métabolique et la réaction inflammatoire
  • Exercer une effet de pompe sur l’oedeme
  • Favoriser la cicatrisation des tissus

La première phase du protocole RICE est le glaçage.
L’inflammation causée par la lésion des tissus engendre l’apparition de douleur et d’un œdème. Le glaçage permet l’envoi de signaux atténuant la sensation de douleur et rétrécit en même temps les vaisseaux évitant les saignements et favorisant la lutte contre l’œdème.
La durée et la température de glaçage sont très importantes. Pour être efficace, le glaçage doit refroidir la peau jusqu’à ce qu’elle descende entre 5° et 15°C. Une fois la température obtenue, il convient alors de maintenir le glaçage durant une période de l’ordre de 20 à 30 minutes. Cette opération est à renouveler toutes les 2-3h.

ATTENTION : Il ne faut pas appliquer votre poche de froid à même la peau au risque de se brûler !

Le protocole GREC consiste dans un second temps à observer une phase de repos. Il apparaît évident qu’après un traumatisme ou une opération, il est impératif de mettre le membre au repos et éviter de le solliciter ce que n’entrainerait qu’une aggravation des symptômes (douleur, œdème).

Il faut placer un maximum le muscle/articulation traumatisé(e) en décharge, c’est-à-dire surélevé(e) par rapport au reste du corps. Une élévation de quelques centimètres des jambes en position assise ou allongée favorisera le drainage et le retour veineux. Cette élévation s’avère très efficace pour réduire la douleur et le gonflement.

La compression permet d’exercer un effet pompe sur la zone lésée qui va accélérer le rétablissement des circuits lymphatiques et sanguins. La compression permet à la poche de glace d’épouser parfaitement l’articulation ou le muscle favorisant la pénétration du froid en profondeur dans les tissus. La compression de la zone traumatisée contribue à lutter contre l’apparition de l’œdème ou de favoriser la résorption de ce dernier.

Découvrez les différents packs de froid que vous pourrez retrouver en pharmacie, magasin d’orthopédie ou sur Internet ICI.

En cas d’entorse, ne laissez pas la situation s’aggraver et consultez votre médecin dans les meilleurs délais.

LA THÉRAPIE LASER HAUTE PUISSANCE: MODE D’EMPLOI

Un peu d’histoire

Technologie utilisée en physiothérapie surtout dans les années 1980, au travers des Low Level Laser Therapy (classe 3 – Puissance < 500mW), cette thérapie était surtout utilisée surtout pour ses vertus cicatrisantes, antalgiques et anti-inflammatoires.
On a ensuite assisté à une disparition progressive du fait de brûlures, de problème de dosage et de temps de traitement trop longs, incompatibles avec la durée classique d’une séance de kinésithérapie.

Dans les années 2000, la thérapie laser réapparaît, mais avec des appareils de haute puissance (classe 4 -puissance de 5 à 35W) avec toujours comme effets principaux l’antalgie, mais aussi une grande amélioration des possibilités de biostimulation et de néovascularisation.

Les effets du laser thermique

Le mode d’action de la thérapie laser est triple : antalgie, action anti-inflammatoire et cicatrisation tissulaire.(Fig. 1 )

L’antalgie

On gère la douleur de façon indirecte par la diminution de l’inflammation et de l’oedème, et on agit directement sur les mécanismes de la douleur.
Par le mécanisme de transduction, la lumière laser augmente le potentiel d’action des nocicepteurs, rendant leur dépolarisation plus difficile (Tsuchiya et al., 1994).
Par le mécanisme de transmission, l’irradiation laser diminue la vitesse de conduction des nerfs afférents périphériques, retardant ainsi sa transmission à la corne postérieure de la moëlle (Snyder-Mackler et Bork, 1988 ; Cambier et al., 2000). Au niveau médullaire, on observe une diminution du relargage de la substance P dans les synapses, et une baisse de la transmission du signal synaptique (Chow et al., 2010 ; Poitte, 2013c).
Par le mécanisme de modulation, l’irradiation laser stimule et augmente la sécrétion d’endorphines (Laasko et al., 1994 ; Hagiwara et al., 2008).

On obtient aussi un effet Gate Control : la stimulation laser, via les neurones Aβ, inhibe la transmission douloureuse des neurones Aδ and C au niveau de la corne postérieure de la moëlle épinière (Azizi et al., 2007 ; Laasko, 2008 ; Poitte, 2013).

L’action anti-inflammatoire

La thérapie laser réduit le niveau des protéines inflammatoires et des cellules ploynucléaires au niveau du site de la lésion (Boschi et al., 2008 ; Cressoni et al., 2008 ; Ma et al., 2012 ; Pallotta et al., 2012) et stimule l’activité de phagocytose des cellules neutrophiles et des macrophages (Poitte, 2013).
On observe une réduction de la concentration des cytokines pro-inflammatoires comme l’interleukine 1 et 6, TNFα (Boschi et al., 2008 ; Ma et al., 2012 ; Pallotta et al., 2012) et un effet sur les médiateurs de l’inflammation comme la bradykinine (Chow et al., 2010).
La thérapie laser a un effet sur la synthèse des prostaglandines (Castano et al., 2007 ; Pallotta et al., 2012) et sur les cytokines, les chemokines et les hormones de croissance (Abiko 2008, T&H).Enfin, on observe la sécrétion et le relargage dans l’organisme d’oxyde nitrique (Vladimirov et al., 2004 ; Zhang et al., 2009 ; Chung et Dai, 2011), qui augmente la microcirculation et la vasodilatation, permettant la réduction de l’oedème et l’élimimination des déchets (Poitte, 2013).

La cicatrisation tissulaire par biostimulation

La thérapie laser a un effet positif sur les 3 phases de la réparation tissulaire : inflammatoire, prolifération et remodelage. Une partie des cellules mitochondriales a la capacité d’absorber une longueur d’onde spécifique de l’émission et de permettre la libération d’autres substances (NO, cytokinines, facteurs de croissance).
La thérapie laser augmente la sécrétion d’ATP et le niveau de métabolisme cellulaire, permettant de stimuler la régénération et donc la guérison tissulaires.

Les études montrent aussi une augmentation de l’activité fibroblastique, de la sécrétion de collagène et de la néoangiogénése due à la prolifération cellulaire endothéliale du tissu affecté [Prouza].
L’effet thermique permet de stimuler la microcirculation et la synthèse.

Quelques recommandations avant de commencer le traitement

Il y a une grande variabilité de l’énergie apportée en fonction du type de tissu à traiter, de son état physiologique et surtout hydrique, de la pigmentation, du stade lésionnel et des conditions d’application.
On mettra moins d’énergie sur des pathologies aiguës et en début de traitement.
L’intensité sera plus haute en algie et basse en phase de cicatrisation.
On travaillera en basse intensité et le temps de traitement sera plus long pour les phénomènes inflammatoires (Tuner et Hode 1821, 1840).

Les précautions d’emploi indispensables

  • Adapter toujours la puissance, le mode d’émission et l’énergie apportés au patient, à sa pathologie (aïgue ou chronique) et à son stade lésionnel ;
  • Tenir compte de l’âge du patient, pour l’hydratation des tissus, et de son type de peau (clair ou foncé, quantité de mélanine) ;
  • Porter systématiquement les lunettes de protection (kinésithérapeute et patient) ;
  • Ne pas regarder directement à l’intérieur de la sonde en émission ;
  • Attention aux objets réfléchissants à proximité de la zone de traitement ;
  • Si possible, isoler la zone de traitement ou travailler dans une pièce individuelle ;
  • Évaluer la sensibilité thermique et nerveuse du patient, et adapter la puissance et le mode d’émission ;
  • Prudence pour éviter d’éventuelles altérations dermatologiques (grains de beauté ou naevus, lipome, brûlures, coups de soleil) ainsi que sur les tatouages, en fonction de la couleur (sur le noir et le rouge, la pénétration tissulaire est plus importante).

Dosage et études

Les doses recommandées par la Walt (World Association for Laser Therapy, 2010) doivent être comprises entre 4 and 16 J/cm² pour la plupart des indications en fonction de l’état lésionnel et de la localisation.
Tuner et Hode (The New Laser Therapy Handbook, 2010) proposent des dosages entre 0.5 J/cm² pour les plaies ouvertes superficielles et 4 J/cm² pour les douleurs superficielles et 10 J/cm² pour les douleurs profondes.
Bjordal et al. propose des dosages entre 0.7 et 42 J/cm² pour les tendinopathies (2001) et entre 0.5 et 160 J/cm² pour les pathologies ostéo-articulaires (2003). Tumilty et al (2010) propose des dosages entre 1.8 et 19.2 J/cm² pour les lésions tendineuses en fonction de leur localisation.

Les principales indications (Fig. 2)

  • Pathologies musculo-squelettiques de type entorses, arthropathies, arthrose, lésions musculaires, bursites, oedème ;
  • Pathologies inflammatoires ;
  • Algies neuro-musculaires.
Fig. 2 : Principales indications pour une thérapie laser.

Les contre-indications

  • Processus tumoral
  • La grossesse
  • Les zones cutanées photo-sensibles
  • Les zones infectées
  • L’épilepsie
  • Les troubles thromboemboliques ou hémorragiques
  • Les territoires nerveux sympathiques et parasympathiques
  • La sphère cardiaque
  • Patients avec des troubles de d’hypo- ou d’anesthésie cutanée et de discrimination thermique.

Protocole de traitement

L’usage invite à effectuer un balayage lent de la zone complète dans tous les modes de traitement : continu ou pulsé.
Il convient de ne pas stimuler uniquement la zone douloureuse mais également la chaîne complète, selon plusieurs programmes successifs :

  • Racines cervicales : antalgique stochastique I, mode pulsé ;
  • Trigger points : stochastique II, mode pulsé ;
  • Muscle, tendon, ligament, articulation ou zone cible : continu, pulsé ou anti-inflammatoire.
    L’application se fera suivant 2 techniques, l’une en ponctuel sur les douleurs myo-fasciales, zones de projection dermique, zones de lésion, et l’autre en balayage pour la biostimulation.

Traitements locaux en ponctuel

On emploie la technique circulaire (Fig. 3), par exemple pour un traitement antalgique ou sur les trigger points. Cette technique nécessite la recherche
des points les plus douloureux. On démarre la spirale à 2 à 3 cm du point le plus sensible. On termine en statique 3 secondes sur le TP, puis on recommence.
Des études montrent que la dose recommandée est de 50 à 600 J/TP, 1 à 3 minutes par TP.

Fig. 3 Balayage circulaire.

Application en balayage

Pour la bio-stimulation, pour obtenir une néovascularisation et un effet anti-inflammatoire, on effectue un quadrillage (Fig. 4 – application croisée). La sonde doit être perpendiculaire à la peau.
La vitesse de déplacement recommandée est de 2 à 3 cm/sec. Surtout pas d’application statique en mode continu !
Il est possible d’associer la thérapie laser à une mobilisation passive ou active en même temps.

Fig. 4 Balayage en quadrillage.
Fig. 11
Fig.5Biostimulation sur une pathologie d’épaule.
Balayage en quadrillage.
Fig.6Traitement des trigger points de l’élévateur de la scapula.
Fig. 7Traitement d’une tendinopathie rotulienne.
Le kinésithérapeute travaille directement sur le tendon rotulien.
Fig. 8Biostimulation du ligament collatéral médial du genou.
Fig. 9Traitement pulsé des trigger points du ligament collatéral médial du genou (insertion haute).
Fig. 10Modélisation du traitement d’une tendinopathie rotulienne (hoffite) par biostimulation.
Fig. 11Traitement anti-inflammatoire de la capsule antérieure de cheville.

La Posologie

Elle est à adapter en fonction de l’effet recherché.

  • Antalgie : 2 à 5 fois par semaine sur émergences, dermatomes et points douloureux ;
  • Anti-inflammatoire : 3 à 5 fois par semaine sur oedème et congestion tissulaire ;
  • Biostimulation : 2 à 3 fois par semaine pour ne pas hyperactiver.

Conclusion

La thérapie laser peut être utilisée seule ou en couplage avec d’autres agents physiques.
Il est important de savoir tirer le maximum de potentiel des ondes électromagnétiques, lumineuses, mécaniques ou électriques.
Utilisée seule, la thérapie laser permet d’obtenir un effet antalgique, de favoriser la vascularisation et la biostimulation. Utilisée avec les ondes de choc radiales, elle permet d’obtenir un effet défibrosant.
Avec les ondes courtes (Tecar), elle favorise la vascularisation. Couplée avec l’électrothérapie (électrostimulation) pour favoriser le recrutement musculaire, elle suscite un effet antalgique.
Elle présente l’avantage de pouvoir être utilisée sur des pathologies où les ondes de choc radiales seraient contre-indiquées. Dans ce cadre, elle est particulièrement bénéfique.
C’est une technique particulièrement dépendante du kinésithérapeute et de sa pratique.
Le couplage permet le main libre après l’utilisation du laser, plus sélectif en terme d’antalgie et de biostimulation (tendinopathies fissuraires HPLT et fibreuses ODCR).
Il s’agit d’un outil polyvalent et performant, qui peut s’utiliser à tous les stades de cicatrisation tissulaire, sur des pathologies aiguës ou chroniques. Sa facilité de mise en oeuvre et son faible poids permettent également de l’emporter en déplacement, par exemple pour les kinésithérapeutes qui suivent une équipe sportive.

Pour plus d’informations sur cette solution thérapeutique, découvrez en vidéo sur les intérêts du Laser Haute Puissance Chattanooga en rééducation ICI

Auteur :  Jérôme PIQUET, Kinésithérapeute libéral (Tours), spécialiste Laser
Rédaction: Sophie CONRAD – rédactrice Kiné Actu

ENTORSE LATERALE DE CHEVILLE : INTERET DE L’ELECTROSTIMULATION DANS LA REEDUCATION ET LA PREVENTION DE RECIDIVE

ANATOMIE FONCTIONNELLE

Introduction

L’entorse de cheville est une lésion très fréquente puisqu’elle représente près de 20% des traumatismes sportifs.  En France, chaque jour, 6000 personnes se trouvent confrontées à cette pathologie. Elle touche généralement la partie latérale de la cheville, plus rarement la médiale. C’est le classique mouvement du pied en inversion forcée du coureur, sauteur ou simple marcheur.                  

 Le diagnostic doit être clairement posé (critères d’Ottawa) pour permettre de proposer l’imagerie (radio, échographie, IRM) si nécessaire et le traitement adéquat.  

A partir d’un bon diagnostic, la rééducation qui repose au départ sur le protocole RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) devra être bien conduite. L’électrostimulation neuro-musculaire (ESNM) y trouvera une place de choix en améliorant la trophicité, la force et la réactivité des muscles fibulaires.

  1. Le ligament latéral (3 faisceaux)

    • Le talo-fibulaire antérieur
    • Le fibulo-calcanéen
    • Le talo-fibulaire postérieur
  2. Le ligament médial (3 faisceaux)
    • Le tibio-talien antérieur
    • Le tibio-calcanéen large et épais s’étend jusqu’au naviculaire.
    • Il est nommé ligament « deltoïdien »
    • Le tibio-talien postérieur
  3. Les ligaments inter-tibio-fibulaires (antérieur et postérieur)

PHYSIO-PATHOLOGIE

L’entorse latérale de cheville se définit par la lésion du ligament latéral. Dans la majorité des accidents seul le ligament talo-fibulaire antérieur est touché.

Le mécanisme lésionnel habituel est le classique mouvement de varus-équin forcé qui met en tension l’appareil ligamentaire.

 Il existe une classification qui présente trois stades :

  • Stade 1 : pas de déchirure ligamentaire
  • Stade 2 : déchirure partielle (au moins 1 faisceau lésé)
  • Stade 3 : déchirure complète (les 3 faisceaux lésés)

Les signes cliniques du stade 1 sont minimes, peu ou pas d’hématome ni d’œdème. En revanche, leur présence est systématique dans les stades 2 et 3 ce qui entraine une prise en charge différente. Dans tous les cas, immobiliser l’articulation par le port d’une orthèse stabilisatrice est nécessaire. De 10 à 21j pour un stade 1 allant jusqu’à 6 semaines pour les stades 2 et 3.

Les dernières données scientifiques ont établi que maintenir un degré de liberté dans le plan de flexion-extension améliorait la qualité de la structure tissulaire du ligament pendant la phase de cicatrisation.

La rééducation devra donc toujours être précoce d’autant plus qu’une immobilisation stricte nuit à l’organisation structurelle du ligament en développant un réseau fibrillaire anarchique. Le kinésithérapeute s’adaptera au cas clinique.

PROTOCOLE ELECTROSTIMULATION

Les objectifs de la rééducation sont d’améliorer la résistance du ligament pendant la phase de cicatrisation et de renforcer les releveurs afin de limiter le risque de récidive. Les muscles fibulaires devront être forts et réactifs afin de garantir la protection articulaire lors d’activité à risque (course à pied, saut). La réponse réflexe de la loge antéro-latérale devra être optimale. Associer l’ESNM aux exercices de proprioception vous permettra d’atteindre ces objectifs.

COMMENT ?

En utilisant le programme RENFORCEMENT qui vise la stimulation de la fibre rapide (Fibre 2), on obtiendra un gain de force des muscles fibulaires et on améliorera la commande motrice qui assurera une réponse efficace en cas de déséquilibre.

En proprioception, l’ESNM grâce à un montage précis et la recherche d’une intensité élevée présentera l’avantage d’augmenter spécifiquement le régime de travail des releveurs comparativement aux mêmes exercices sans stimulation.

Exception: en cas d’immobilisation prolongée sans rééducation, on utilisera au début le programme AMYOTROPHIE qui cible la fibre lente afin de redonner du volume aux muscles.

REGLES PRATIQUES 

a) Placement des électrodes

Positionner une petite électrode positive au niveau du col de la fibula (passage du nerf fibulaire)

Positionner une grande électrode négative à l’extrémité des muscles fibulaires

b) Réglage des intensités

Le but est de monter les intensités au maximum supportable afin de recruter un nombre plus important de fibres musculaires. Restez prudent et progressif au départ pour familiariser le patient. Un phénomène d’accoutumance s’installe au fil des séances permettra d’augmenter plus rapidement par la suite.

c) Position du patient

Avant de commencer le soin, il est important de vérifier le bon positionnement des électrodes. Le patient est assis pieds à plat au sol. A la première contraction, vous devez observer une éversion franche qui signera l’efficacité de votre placement.

Si tel est le cas, vous pouvez continuer la stimulation.

La position du patient varie en fonction des étapes de la rééducation, les premières séances peuvent se faire assis pieds à plat au sol mais très vite selon votre objectif, vous pouvez le faire travailler debout en bipodal puis unipodal, sur plan stable puis instable en respectant les règles de la proprioception. L’ESNM induira à chaque contraction un déséquilibre supplémentaire qui s’additionnera à celui de votre exercice.

3 CAS CLINIQUES

 1) Le patient a été immobilisé sans commencer de rééducation dans le mois suivant son entorse :

  • Faire 5 à 6 séances du programme AMYOTROPHIE niveau 2 (3 séances/ semaine).
  • Poursuivre avec 8 à 12 séances de RENFORCEMENT niveau 1 (3 séances/ semaine). Ce nombre est variable et fonction des activités sportives.

 2) Le patient est vu précocement à 15 jours après son accident, la rééducation est commencée sous attelle :

  • Commencer directement par le programme RENFORCEMENT niveau 1 sur 10 à 12 séances (3 séances / semaine).

 3) Le patient est sportif régulier et compétiteur :

  • En cas de retard de prise en charge, commencer en alternant 1 séance AMYOTROPHIE niveau 2 et 1 séance Renforcement niveau 1 pendant 15 jours (4 séances / semaine).
  • Poursuivre avec le programme RENFORCEMENT niveau 2 sur 10 séances (4 séances / semaine).
  • Continuer sur les programmes sports lors de sa phase de réentrainement à l’effort en fonction bien sûr de son activité sportive. (2 séances / semaine ou plus).

Durant toutes ces séances, le kinésithérapeute ne se contentera pas de brancher l’appareil mais devra par sa présence et sa créativité donner du corps à sa rééducation par électrostimulation en utilisant toutes les fonctions décrites ci-dessous. Cet outil devient un élément indispensable dans la réadaptation neuro-musculaire.

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Intégration de la Technologie MUSCLE INTELLIGENCE

Cette technologie permet de prendre en compte les spécificités de chacun des muscles et d’offrir ainsi une stimulation adaptée à leurs caractéristiques. Cette adaptation, faite à chaque séance, améliore nettement le confort de stimulation et ainsi l’efficacité thérapeutique des différents programmes.

  • Appareils filaires: utilisation du capteur Mi-Sensor
  • Wireless: directement intégrée dans les Modules

Mi-Scan : cette fonction analyse les caractéristiques d’excitabilité du muscle et permet l’ajustement de la largeur d’impulsion optimisant ainsi la stimulation. Elle débute chaque programme de renforcement musculaire.

Mi-Action : c’est un mode de travail durant lequel une contraction volontaire déclenche une stimulation électrique engendrant une contraction électro-induite. Ce mode de fonctionnement requiert de bonnes qualités musculaires. Des muscles insuffisamment performants ou non relâchés peuvent contrarier le déclenchement de la contraction électro-induite.

Cette fonction présente l’avantage d’impliquer le patient activement et volontairement dans son traitement, de rendre la stimulation plus confortable, d’associer la commande motrice cérébrale à la stimulation électro-induite sollicitant ainsi un nombre accru de fibres musculaires. Cette association combinée va favoriser la restauration du schéma corporel et améliorer le contrôle neuro-musculaire.

Comment fonctionne Mi-Action ?

Après le montage des électrodes, le sélectionner dans les paramètres, la 1ère contraction est automatiquement électro-induite, obtenir de bonnes secousses dans la phase de repos suivant cette 1ère contraction est indispensable pour le bon déroulement de la séance, un signal sonore continu vous avertira du moment idéal pour déclencher la contraction volontaire, si aucune contraction volontaire n’est détectée l’appareil se met en mode pause.

Technologie sans fil Wireless

La technologie sans fil présente l’avantage d’une télécommande à distance permettant un contrôle visuel et un champ d’observation plus important du patient. Les exercices dynamiques ne sont pas perturbés par la présence de fils risquant de débrancher les fiches ou de faire tomber l’appareil. Elle présente d’autres atouts comme :

Touche Trigger On : il s’agît d’un mode de travail durant lequel la contraction par électrostimulation est déclenchée par l’utilisateur et s’arrête ensuite automatiquement à la fin de son temps défini par le programme.

Cette fonction est un atout majeur dans la rééducation active, proprioceptive, corrective. Le praticien décide du moment idéal pour lancer la contraction électro-induite. Travail de posture, travail du geste, travail d’équilibre, la synergie entre praticien et patient devient optimale.

Signal de synchronisation : cette fonction sonore permet d’avertir l’utilisateur de l’arrivée d’une contraction. Elle trouve son intérêt dans le travail de l’anticipation et rend également plus confortable la stimulation en préparant mentalement le patient.

Traitements associés

LUTTE CONTRE L’OEDEMEProtocole RICE
MOBILISATIONS PASSIVESGain d’amplitude
THERAPIE MANUELLECorrection des axes articulaires


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Auteur :  Thierry SERENARI, Kinésithérapeute du Sport (Versailles) – Kinésithérapeute référent de la Fédération Française d’Escalade

ONDES DE CHOC RADIALES: TRAITEMENT DES EPICONDYLALGIES LATERALES

ANATOMIE FONCTIONNELLE

Introduction

Les épicondylalgies latérales du coude constituent un motif de consultation fréquent en rééducation fonctionnelle. Elles sont fréquentes chez le sportif (tennis, squash, badminton, bowling etc..) mais peuvent être également provoqués par certaines activités professionnelles manuelles, ou par une activité ménagère d’intensité inhabituelle.

Il y a 20 ans, seules les épicondylalgies chroniques pouvaient bénéficier du traitement par Ondes de Choc Radiales (Radial Pressure Wave :  R-PW) après échecs des autres traitements médicaux et kinésithérapique (MTP, mésothérapie, infiltrations, immobilisations…). Le pourcentage de bons et très bons résultats était faible (30à 35%).

Globalement une proportion équivalente d’hommes et de femmes est concernée par cette pathologie.

Depuis que nous utilisons les ondes de choc radiales en association avec des étirements et un travail excentrique, les résultats sont nettement plus encourageants (70 à 75% de bon et très bon résultats).

Rappels anatomiques (Fig. 1a ; 1b)

Les épicondyliens latéraux s’insèrent par un tendon commun sur la face postérieure de l’épicondyle latérale de l’humérus.

La partie superficielle de ce tendon est constituée d’avant en arrière par : le court extenseur radial du carpe, l’extenseur des doigts, l’extenseur propre 5, l’extenseur ulnaire du carpe.

La partie profonde de ce tendon est constituée par le muscle supinateur.

L’anconé s’insère isolément sur la partie postérieure de l’épicondyle.

L’innervation est assurée par le nerf radial.

Fig. 1b – Anatomie des épicondyliens latéraux

PHYSIOPATHOLOGIE

Anamnèse

Les excès de contraintes mécaniques demeurent la cause principale des tendinopathies. Cependant de multiples facteurs intrinsèques (âge etc…) et extrinsèques (matériel inadapté, défaut d’entrainement etc…) coexistent.

 Il faut distinguer l’épicondylalgie aiguë (épicondylite) et l’épicondylalgie rebelle (épicondylose) :

  • L’épicondylalgie aiguë est une tendinite réactionnelle consécutive à des contraintes ponctuelles au-dessus des capacités du tendon (en effort, en durée…). Il s’agit d’une hyper-réactivité tendineuse.
  • Traitement:
  1. Hyper-réactivité tendineuse → antalgique – « anti-inflammatoire »
  2. A distance de la crise : amélioration de la capacité résistive (RPW – excentrique – étirements)
  • L’épicondylalgie rebelle ou « épicondylose » est la conséquence d’une rupture progressive des attaches (collagène) musculo-tendineuse. Dans ce cas présent, il s’agit d’une tendinose (pas d’inflammation) et on observe une discordance « traction musculaire/insertion ».
  • Traitement:
  1. Hypo-réactivité tendineuse → « traitement inflammatoire » ODCR
  2. Concomitant à l’irritation : amélioration de la capacité résistive (R-PW – excentrique –étirements)

Examen clinique

1/ Interrogatoire :

  • Recherche d’éventuels facteurs favorisants
  • Microtraumatismes, hyper-sollicitation (sport, bricolage)
  • Matériel inadapté (raquette, souris d’ordinateur)
  • Gestes sportifs ou professionnels inhabituels (lift au tennis, déménagement, manutention…)
  • Modification ou augmentation brutale de l’entraînement
  • Déficit neurologique sous-jacent compensé au niveau du coude
  • Age+++
  • Causes iatrogènes
  • Défauts d’hydratation, foyers infectieux dentaires ou ORL

2/ Clinique :

  • Douleur à la palpation de l’insertion et/ou du tendon commun des       épicondyliens latéraux
  • Douleur à la mise en tension des épicondyliens: 1. Varus forcé, coude fléchi à 20° / 2. Coude en extension, flexion passive en inclinaison cubitale
  • Douleur à contractions résistées: 1. Extension du poignet / 2. Extension des doigts, interphalangiennes proximales fléchies

3/ L’examen clinique pourra être, le cas échéant, complété par des examens complémentaires qui élimineront les diagnostics différentiels (syndrome du tunnel radial, radiculalgie C7, arthropathies huméro-radiales…).

TRAITEMENT ONDES DE PRESSION RADIALES

  • Les ondes de choc radiales ont largement amélioré les possibilités thérapeutiques et permis une reprise des activités professionnelles, loisirs et sportives plus rapide et dans de meilleures conditions.
  • Le traitement par R-PW comprend en général 5 à 6 séances espacées de 6 à 7 jours.
  • Application des R-PW sur une épicondylalgie latérale :
  • Patient assis sur une chaise, avant-bras reposant sur le bord de la table
  • Repérage manuel des épicondyliens latéraux (Fig. 2)
  • Mise en tension des épicondyliens, main pendante en bord de la table. (Fig. 2)
  • Le patient maintient la position avec son autre main

Protocole d’application des Ondes de Choc Radiales avec le RPW Lite (Fig. 3) :

Transducteurs utilisés  – R040 (avec gel)
– C15 CERAMA-X
PositionAppliquer les RPW perpendiculairement
au tendon
Niveau d’énergie
RPW LITE
1, 2 ou 3 en fonction de la douleur
Nombre de chocs1800 à 2500 chocs
Intervalle entre 2 séances 5 à 8 jours
Nombre de séances5 à 6

Compléter si besoin par une application de R-PW sur les muscles épicondyliens dans leur ensemble avec le transducteur D20 S (Fig. 4)

ATTENTION : ne pas appliquer les R-PW directement sur l’épicondyle (douleur) !

Fig. 2 – Repérage et mise en tension des épicondyliens
Fig. 3 – Application de RPW (C15 CERAMA-X) sur le tendon des épicondyliens
Fig. 4 – Application de R-PW « smoothing » (D Actor) sur les muscles épicondyliens

TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES

Les Ondes de Chocs Radiales peuvent être utilisées soit seules et/ou en complément d’autres techniques rééducatives.

Le traitement actuellement proposé dans les épicondylites est essentiellement actif. Il comprend : de la thérapie manuelle ; des R-PW ; des étirements ; du travail excentrique et un réentrainement à l’effort.

  • Avant les RPW :
    • Normalisations articulaires (rachis cervical, épaules, coudes, tête radiale, poignet).
    • Etirements adaptés (actifs, actifs-aidés, passifs)
    • Travail excentrique des extenseurs du poignet, des pronateurs
  • Après les RPW :
    • Massages décontracturants des Ischio-jambiers et des fessiers.
    • Electrothérapie (courants de capillarisation).
    • En alternance : Massage transverse profond (MTP), crochetage, point périosté.

Il peut être également nécessaire de se rapprocher des professionnels concernés pour ce qui est du choix de matériel professionnel (souris d’ordinateur…) ou sportif (raquette de tennis, etc.).

BIBLIOGRAPHIE

  1. G.Spacca and coll Radial Shock Wave Thérapy for lateral epicondylitis : a prospective randomised controlled single-blind study 2005 Eur Med Phys ; 41 : 17-25
  2. Pettrone FA, McCall BR. Extracorporeal shock wave therapy without local anesthesia for chronic lateral epicondylitis  – 2005 – J Bone Joint Surg Am.  Jun; 87(6): 1297-304.
  3. Rompe JD, Maffulli N : Repetitive shock wave therapy for lateral elbow tendinopathy (tennis elbow): a systematic and qualitative analysis  –  2007 – Br Med Bull; 83: 355-78
  4. F. Serre : étude prospective d’une série de 322 cas traitée par ondes de choc radiales et auto -rééducation 2012 Kinesithétrapie Scientifique n°528

La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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Auteur: Thierry ALLAIRE, Kinésithérapeute du Sport – MKDE Le Havre

ONDES DE CHOC RADIALES: TRAITEMENT DES TENDINOPATHIES PATELLAIRES

ANATOMIE FONCTIONNELLE

Introduction

Les tendinopathies patellaires intéressent essentiellement les sportifs pratiquant des sports d’impulsion (volley ball, basket-ball). C’est pourquoi les anglo-saxons parlent souvent de « jumper’s knee »  Elles  sont le plus souvent corrélées à l’hyper-sollicitation tendineuse.

Auparavant, elles  touchaient en général  les sportifs en fin de carrière (basketteur, volleyeur), mais surviennent de plus en plus fréquemment chez les sportifs à partir de 15 ans.

Les tendinopathies d’insertion haute sont les plus fréquentes (90%).

Le diagnostic  essentiellement clinique peut être confirmé par l’échographie, voire l’IRM.

Le traitement des tendinopathies patellaires corporéales ou d’insertion  est  essentiellement rééducatif  (travail excentrique, étirements, etc…) et une large part est donnée aux  ondes de choc radiales  qui permettent d’améliorer  la qualité du  processus de cicatrisation et d’aborder ainsi la phase de rééducation active et la reprise sportive  plus précocement.

Rappels anatomiques (fig. 1a ; 1b)

Le tendon patellaire est tendu du pole inférieur de la patella à la tubérosité tibiale. En tant qu’expansion directe du muscle quadriceps, il permet de transmettre sa force au segment jambier.

Les lésions caractéristiques du tendon patellaire se situent au niveau de sa partie proximale (pointe de la patella). Certains auteurs décrivent également un phénomène de conflit entre le pole inférieur de la patella et la partie postérieure du tendon patellaire durant la flexion.

Les forces supportées par le tendon patellaire sont de l’ordre de 3,2 fois le poids du corps lors des activités quotidiennes. Lors d’un saut, elles peuvent atteindre 5000N  (Backman) et la force de réaction au sol atteint 6 à 8 fois le poids du corps. Ses insertions proximales et distales sont hypo-vascularisées,  ce qui en fait des  zones de fragilité. Ses propriétés varient avec l’âge (protéoglycanes, contenu hydrique, fibres de collagène).


 Fig. 1a : anatomie du tendon patellaire

Fig. 1b : anatomie du tendon patellaire  

                                          

PHYSIOPATHOLOGIE

Anamnèse 

  • La répétition excessive de contraintes au sein du tendon va entrainer des microlésions asymptomatiques qui ne peuvent pas cicatriser si cette hyper sollicitation perdure.
  • Lorsque l’allongement tendineux reste en dessous de 4% (Fig. 2), le tendon se comporte comme un modèle élastique et revient à sa longueur de repos initiale. Entre 4% et 8% il survient des ruptures microscopiques. Au-delà de 8% d’élongation, on observe les premières lésions macroscopiques qui peuvent aller jusqu’à la rupture à partir de 14%.


 Fig. 2 : courbe contrainte – déformation

  • Ces excès de contraintes mécaniques demeurent  la cause principale des tendinopathies. Cependant de multiples facteurs intrinsèques et extrinsèques coexistent.
    • Facteurs de risque intrinsèques : âge ; poids ; alignement du membre inférieur ; force musculaire (rapport Q exc / Q conc) ; diminution de la flexion dorsale de cheville, de genou ou de hanche ; hypo-extensibilité musculaire de la chaine antérieure+++ etc…
    • Facteurs de risques extrinsèques : type de sport ; surfaces de jeux ; erreurs d’entrainement ; technique de saut ; répétition de sauts+++ ;  mauvais amortissement ;  mauvais choix de l’équipement ; facteurs environnementaux…

Examen clinique 

Les douleurs sont localisées dans la majorité des cas à l’insertion haute du tendon patellaire, parfois au niveau du corps du tendon et plus rarement au niveau de son insertion distale sur la TTA.

Elles apparaissent de façon intermittente à l’effort. A son mode de début, les douleurs présentes fréquemment en début d’activité  diminuent en général  au cours de l’entrainement.

Toutefois, la pathologie peut s’aggraver. La douleur devient de plus en plus invalidante pouvant gêner,  voire obliger le sportif à interrompre son activité (Score fonctionnel de Blazina).

La palpation du tendon s’effectue sur un genou tendu quadriceps relâché (Cook).

Le bilan fonctionnel s’effectue par la réalisation de squat unipodal sur plan incliné, recréant les symptômes (Cook).

L’évaluation et le suivi du patient se font par le score VISA-P.

les examens complémentaires tels que l’échographie et  l’IRM complèteront l’examen clinique.

Le principal diagnostic différentiel est le syndrome fémoro-patellaire(Bruckner). Ces deux pathologies peuvent néanmoins coexister.

TRAITEMENT AVEC LES ONDES DE CHOC RADIALES

  • Les ondes de choc radiales ont largement améliorées les possibilités thérapeutiques et permis  une reprise sportive plus rapide et dans de meilleures conditions.
  • Le traitement par ondes de chocs radiales  comprend en général  5 à 6 séances espacées de 6 à 7 jours.
  • Les ondes de chocs radiales sont utilisés fréquemment sur les tendinopathies patellaires avec d’excellents résultats dans plusieurs cas :
    – Tendinopathies d’insertion haute+++
    – Tendinopathie corporéales
    – Tendinopathies de la pointe de rotule suite à ligamentoplastie type Kenneth Jones (Puig)
    – Suite de peignage ou de suture du tendon calcanéen (au-delà du 4ème mois post-opératoire), etc.
    – Suite d’injection de PRP (au-delà d’une semaine post-injection)
  • Application des ondes de chocs radiales  sur une tendinopathie patellaire:
  • Assis en bord de table, genou à 90° de flexion (Fig. 3a).
  • Repérage manuel.
  • Le thérapeute tient le pistolet d’une main tandis que l’autre dirige la tête de l’applicateur au niveau de la lésion (Fig. 3b).
  • Mettre du gel en quantité suffisante
  • Tendinopathie insertion (pointe de rotule) :
    • – Fréquence 15 Hz ; pression 1,8  à 2,2 bars ;2500 à 3000 chocs : pression manuelle légère
  • Tendinopathie corporéale :
    • – Fréquence 9 – 10 Hz ; pression 2,4  à 2,6 bars ; 2000 chocs : pression manuelle appuyée

Fig.3a 

Fig.3a ; 3b : application d’ondes de chocs radiales sur le tendon patellaire

                                  

+ LOIN AVEC CHATTANOOGA

  • La fonctionnalité « rampe » de notre appareil  permet une augmentation automatique et progressive de la puissance exercée améliorant  ainsi le confort du patient.   
  • Certains appareils possédant des applicateurs spécifiques  permettent de parfaire le traitement.
    • – Les applicateurs D-ACTOR seront utilisés pour augmenter l’activation musculaire
    • – Le V-ACTOR permettra d’affiner le traitement en améliorant le relâchement musculaire                           
  • D20 ; D35 D-ACTOR : (Fig. 4)
    • – D20 ; D35 D-ACTOR
    • – Activation musculaire (couplage ODCR/infrasons) sur contracture quadriceps
    • – 15 Hz ; 2  à 3 bars ; 2500 à 3000 chocs (Fig. 5).

Fig. 4: Applicateur type D-Actor

Fig. 5 : Activation musculaire sur quadriceps

  • V –ACTOR (V 40 : (Fig.6) Massage décontracturant  par infrasons sur quadriceps (Fig. 7) 31 Hz ;  2,4 bars ; 2000 à 3000 chocs.

Fig. 6 : V-Actor   

 Fig. 7 : massage décontracturant par infrasons sur quadriceps

  

TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES

  • Les ODCR  peuvent  être utilisées soit  seules et/ou en complément d’autres techniques rééducatives.
  • Le traitement actuellement proposé dans les tendinopathies patellaires est essentiellement actif. Il comprend : de la thérapie manuelle ; des ODCR ; des étirements ; du travail excentrique et un réentrainement à l’effort.
  • Avant  les ODCR
    • – Normalisations articulaires (pied, cheville, genou, hanche, bassin, rachis).
    • – Etirements  adaptés.
    • – Travail  excentrique  fonctionnel (Stanish ou Purdham) ou isocinétique (protocole Croisier)
  • Après les ODCR:
    • – Massages  décontracturants des Ischio-jambiers et des fessiers.
    • – Electrothérapie (courants de capillarisation).

La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un  médecin.

Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.

Auteur: Thierry ALLAIRE, Kinésithérapeute du Sport – MKDE Le Havre

Inauguration du troisième Centre d’Excellence Chattanooga©

Nous avons eu le plaisir d’inaugurer fin mars le nouveau Centre d’Excellence Chattanooga situé au sein du cabinet du Docteur Ivan PROTHOY (Polyclinique des Alpes du Sud – Gap).

Médecin du Sport référent, intervenant au DU de Kinésithérapie du Sport et équipé Chattanooga pour le matériel à haute valeur ajoutée (Ondes de Choc Focalisées, Laser Haute Puissance, Traction motorisée 6M), Dr Prothoy prend plaisir à partager son expertise à nos côtés en animant de nombreuses formations et ateliers (F-SW/TRACTION, HPL ou encore Echographie).

Son approche à la fois basée sur une solide revue d’évidence scientifique couplée à une pratique quotidienne est unanimement appréciée par ses confrères médecins et par nos utilisateurs kinésithérapeutes. Ce Centre d’Excellence, qui a vocation a encore s’agrandir dans les prochaines années, saura mettre en avant l’expertise Chattanooga auprès des visiteurs.

Retrouvez toutes nos formations sur www.chattgroup.com/fr/chatt-tour

ONDES DE CHOCS FOCALES – TRAITER EN PROFONDEUR AVEC MOINS DE DOULEUR POUR LE PATIENT.

Traitement aux ondes de choc focales sur une périostite tibiale.

Dans le cabinet qu’il partage avec 3 confrères, Thierry Allaire reçoit essentiellement des patients sportifs. Il utilise les ondes de choc radiales depuis 15 ans, avec succès. Mais depuis 6 mois, il découvre avec enthousiasme les ondes de choc focales. Elles permettent de travailler plus en profondeur (on va facilement jusqu’à 7 cm), ce qui est précieux sur des pathologies aux moyens fessiers ou aux ischio-jambiers”. Par ailleurs, “la puissance délivrée demeure importante et constante. On peut donc mieux la calibrer”. Et accessoirement, “le traitement est moins douloureux et mieux supporté par le patient ! Quand on doit traiter une zone proche de l’os (pour une périostite tibiale ou une épicondylalgie), c’est appréciable”, souligne le kinésithérapeute.

Une précision accrue
Comme leur nom l’indique, les ondes de choc focales ne divergent pas comme les ondes de choc radiales.
“Sur un tendon d’Achille ou un tendon rotulien, c’est facile de viser. Sur une enthésopathie aux ischiojambiers, ça l’est moins. Nous devons être précis lors du traitement, au point que certains préfèrent coupler cette technique avec l’échographie, pour être certains d’agir au bon endroit.” Un choix qui nécessite d’avoir une solide formation en la matière et l’oeil
aiguisé.
En pratique, la main du kinésithérapeute effectue “un léger balayage ou un petit mouvement circulaire pour toucher toute la zone à traiter”. Il choisit la tête de traitement (l’Intelect FSW en a 3 différentes) selon la profondeur visée. Autre atout de cet appareil : il enregistre les données relatives à chaque patient, pour assurer un meilleur suivi.


Pour tous types d’ondes de choc, il existe des contre-indications à connaître:

  • troubles de la coagulation (“pensez à demander à vos patients âgés cardiaques s’ils sont sous anticoagulants !”)
  • grossesse
  • port d’un pacemaker ou de matériel métallique
  • tissus pulmonaires
  • ou encore les zones de fusion épiphysaire chez les enfants, etc.

L’intérêt de combiner radiales et focales
Les ondes de choc focales se sont intégrées aux pratiques quotidiennes de cette équipe de kinésithérapeutes de la même manière que les ondes de choc radiales avant elles : “Quand le patient arrive avec une ordonnance mentionnant cette technique, pour une tendinopathie calcanéenne par exemple, nous commençons par faire des séances d’ondes de choc pour diminuer ses douleurs, ce qui nous permettra, par la suite, de débuter un travail actif de kinésithérapie”, explique Thierry Allaire.
Pour autant, il n’est pas prêt à se débarrasser de son appareil à ondes de choc radiales, avec lequel il obtient “de très bons résultats depuis 15 ans”, insiste-t-il. Il combine parfois les 2 types d’ondes de choc, par exemple sur une tendinopathie d’Achille : il vise la lésion avec les focales et favorise la vascularisation du muscle avec les radiales.

Nouvelles perspectives
Outre les indications précitées, des études récentes ont montré que les ondes de choc focales apportent un réel intérêt dans l’application au niveau des points trigger ou encore dans le cadre des lésions osseuses telles que périostite, fractures de fatigue, retard de consolidation/pseudarthroses, oedème osseux [1, 2].

Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.

Auteur: Thierry ALLAIRE, Kinésithérapeute du Sport – MKDE Le Havre

[1] Schaden W., Mittermayr R., Haffner N., Smolen D., Gerdesmeyer L., Wang, CJ. Extracorporeal shockwave therapy (ESWT)–First choice treatment of fracture non-unions? Int J Surg. 2015 Dec;24(Pt B):179-83.
[2] D’Agostino C., Romeo P., Lavanga V., Pisani S., Sansone V. Effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in bone marrow edema syndrome of the hip. Rheumatol Int. 2014 Nov;34(11):1513-8

Inauguration du second Centre d’Excellence Chattanooga©

Profitant de son expertise depuis plus de 18 ans, nous sommes heureux d’avoir inauguré officiellement hier soir le Centre d’Excellence Chattanooga de Thierry SERENARI – Versailles.

Disposant d’un cabinet équipé 100% Chattanooga (Tables, Intelect RPW, Echographie et bien sûr Electrothérapie (WS PRO, COMPEX 3, REHAB)), Thierry est devenu intervenant Compex Médical au début des années 2000 avant de devenir formateur puis Consultant Electrothérapie ces dernières années, en lien étroit avec les deux divisions RS et Consumer.

Kiné référent de la Fédération Française d’Escalade et soucieux de transmettre aux confrères et utilisateurs finaux les bonnes pratiques en matière d’électrothérapie/électrostimulation, Thierry participe au cercle d’expertise Chattanooga qui travaille sur les axes cliniques et projets de développement. Nous profiterons du cabinet partagé avec ses confrères Delphine et Vincent pour y réaliser des présentations, ateliers, formations, échanges cliniques live from COE mais aussi attirer quelques visiteurs internationaux séduits à coup sûr par un site d’excellence situé à 100 m du célèbre Château de Versailles.

Retrouvez toutes nos formations sur www.chattgroup.com/fr/chatt-tour